ชื่อ-นามสกุล (ตามชื่อบัญชีรับเงิน)
Email
เบอร์โทรศัพท์		Format: 1234567890
ชื่อล็อกอิน (Username)
รหัสผ่าน (Password)
ธนาคาร (บัญชีที่รับเงิน)		-- Select -- ธนาคารกสิกรไทย ธนาคารกรุงเทพ ธนาคารกรุงไทย ธนาคารกรุงศรีอยุธยา ธนาคารไทยพาณิชย์
เลขที่บัญชีธนาคาร (บัญชีที่รับเงิน)
ภาพถ่ายบัตรประชาชนด้านหน้า (ขนาดไม่เกิน 1 MB)
ภาพถ่ายหน้าสมุดบัญชีธนาคาร หน้าที่มีเลขที่บัญชี และชื่อ (ขนาดไม่เกิน 1 MB)